XX社区居家养老服务需求调查问卷
尊敬的爷爷奶奶：
您好！我是宜宾学院社会工作专业的一名大三学生，现在正在做一份关于居家养老服务需求的调查，为了更好的了解社区居民基本生活状况和长者的居家养老服务需求及其满足情况，以便于社区居家养老中心更好的为您提供服务，故开展本次问卷调查。本次调查问卷采取不记名的方式填答。我们严格遵守行业操守，遵从保密原则，您提供的信息受《中华人民共和国统计法》保护，所有资料均用于需求研究，请您放心如实填写。感谢您的支持与配合！
请您根据您的实际情况在方块中勾选答案。
注：本问卷仅针对60周岁以上的长者及其家属。
一、基本资料
Q1.您的性别？（限选一项）
□1.男 £2.女
Q2.您的年龄段？（限选一项）
□1.60-69岁 £2.70-79岁 □3.80-89岁 □4.90岁以上
Q3.您的文化程度？（限选一项）
□1.不识字 £2.小学 □3.初中 □4.中专/高中 □5.大专/本科或以上
Q4.您的婚姻状况？（限选一项）
□1.已婚 £2.离异 □3.丧偶 □4.再婚 □5.未婚
Q5.目前您的居住形式？（限选一项）
□1.与子女及配偶同住 £2.与配偶同住 □3.与子女同住 □4.独居 □5.其他
Q6.您的经济来源？（限选一项）
□1.退休金 £2.子女/亲属赡养 □3.政府救助“低保” □4.工作收入
□5.积蓄 □6.其他
Q7.您认为自己目前的身体健康状况如何？（限选一项）
□1.平素体健 £2.亚健康状态 □3.患有慢性疾病（高血压、糖尿病等但不影响生活质量） □4.患有慢性疾病（对生活影响很大）
Q8.您在日常生活中通常？（限选一项）
□1.能够独立照顾自己 £2.需要他人帮助照顾自己 □3.需要他人照顾自己
□4.完全由他人照顾自己
Q9.您家的地址信息： 社区 小区 栋 楼 号。
二、居家养老服务需求
Q10.如果把居家养老需求划分为生活照料、医疗健康保健、精神慰藉、经济支持四类，您最需要？（限选一项）
□1.生活照料 £2.医疗健康保健 □3.精神慰藉（文化娱乐等） □4.经济支持
□5.其他
Q11.在生活照料类需求中，您需要的服务项目有？（可多选）
□1.日用品代买 □2.日间照料 £3.三餐照料 □4.卫生清洁
□5.居家环境改造 □6.精神文化娱乐活动 □7.其他
Q12.根据您现在的情况，您有需要家政服务员上门为您提供家政服务吗？（限选一项）
□1.非常需要 □2.需要 £3.一般 □4.不需要 □5.非常不需要
Q13.请问您的医保类型是？（限选一项）
□1.无 □2.基本医疗保险 □3.商业保险 □4.其他社会医疗保险
□5.公费医疗 □6.不清楚
Q14.您觉得老年人的长期照护费用应该由什么渠道解决（除医院就诊或住院）？（限选一项）
□1.老年人自己支付 □2.子女支付 □3.政府提供 □4.家庭和政府共同分担
Q15.您希望社区服务中心为您提供哪些医疗健康保健服务？（可多选）
□1.定期体检 □2.康复训练 □3.护理照料 □4.陪诊就医
□5.跑腿购药 □6.家庭医生 □7.健康咨询 □8.其他
Q16.关于精神慰藉，您需要以下哪些文体娱乐服务？（可多选）
□1.节日欢庆 □2.宜智类活动（棋牌、门球） □3.兴趣爱好分享类（书法、手工） □4.文艺表演类 □5.其他____________
Q17.若您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？（限选一项）
□1.医疗保健（义诊、康复等） □2.心理疏导（心理咨询师定期咨询） □3.生活照料（家政、送餐、代购） □4.休闲娱乐 □5.经济支持 □6.其他
Q18.如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？（限选一项）
□1.500元以下/月 □2.500-1000元 /月 □3.1000-1500/月 □4.1500-2000/月
□5.2000元以上/月
Q19.您所在的社区居家养老服务中心有哪些老年人活动场所？（可多选）
□1.活动室 □2.阅览室 £3.棋牌室 □4.舞蹈室 □5.书画室 □6.其他
Q20.您对您所在的社区提供的养老服务活动是否满意？（限选一项）
□1.非常满意 □2.满意 £3.一般 □4.不满意 □5.非常不满意
Q21.您认为这些活动对您身心健康帮助有意义吗？（限选一项）
□1.有 □2.一般 □3.无
Q22.目前您感到比较困扰的问题是？（可多选）
□1.经济压力 □2.住房困难 □3.自己身体疾病方面 □4.和子女关系
□5.生活起居无人照料 □6.家务家事繁重 □7.娱乐文化活动太少，常感到寂寞无聊 □8.常为后代事情担心 □9.其他_________
Q23.您希望社区能为您提供哪些服务？（可多选）
□1.养身保健、健康咨询 □2.义诊、康复护理 □3.陪伴服务 □4.家电维修、义剪
□5.文体娱乐 □6.法律援助服务 □7.家政 □8.代买代办 □9.其他_________
Q24.您认为目前所在的社区居家养老服务中心存在哪些问题？（可多选）
□1.服务内容单一，覆盖面不广 □2.医疗资源匮乏，医疗费用高
□3.长者精神得不到寄托 □4.服务人员水平不高 □5.其他_________
Q25.您认为您所在的社区想要提高养老服务，需要做哪些方面的工作？（可多选）
□1.完善老年人活动设施建设 □2.提高医疗护理水平 □3.提高工作人员素质 □4.完善服务内容 □5.其他__________
Q26.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务吗？（限选一项）
□1.愿意 □2.不愿意 □3.观望
Q27.如果不愿意（指Q26中选择第2项的人），请问原因有哪些？（可多选）
£1.家里有人照顾老人，不需要麻烦他人
£2.曾今购买过居家养老服务没有得到好的照料，怕再次上当，花冤枉钱
£3.缺乏这方面的资金
£4.担心上门服务者照料不细心，营养膳食及卫生
□5.担心上门服务者粗暴甚至暴力对待老人
□6.担心购买服务质量差，工作人员不认真负责
□7.担心购买服务内容单一，过于形式化
□8.其他方面的原因
Q28.如果本社区为老人开展服务，您有什么其他的建议或意见吗？
三、居家养老服务的可能性
Q29.如果XX社区开展居家养老服务项目，专门为60岁以上的居家老人提供服务，您觉得：
Q29.1可行性：□1.很大 £2.较大 □3.一般 □4.较小 □5.不知道
Q29.2需求量：□1.很大 £2.较大 □3.一般 □4.较小 □5.不知道
Q30.如果XX社区开展居家养老服务项目，形式多元，内容新颖丰富，配备充足、高水平的专职社工、护理员和医疗队伍，提供有政府信誉的、优质的照料服务，您觉得：
Q30.1较公道的月费用：□1.1000以下 £2.1000-1500 □3.1500-2000 □4.2000以上
Q30.2服务方式（可多选）：□1.线上服务 £2.线下服务（上门） £3.定期服务
□4.钟点服务 £5.其他方式
Q14.4您的意愿：□1.意愿购买 £2.不愿意购买 □3.先观望 □4.不知道
Q31.对于开展居家养老服务，您觉得以下方面的重要程度分别是：
|
很重要 |
重要 |
一般 |
不太重要 |
不重要 |
1生活中有专人照料，保障生活质量 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
2获得专业、科学的居家养老服务 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
3与同龄群体交流、社交互动 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
4符合老年人特点的场地、设施设备、适老化设计等 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
5养老活动场所及设施的环保、安全程度 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
6家属可以随时进行视频监控 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
7 减轻子女压力 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
8 专业的医疗保健服务对老人的健康影响 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
9社工、护理员、医生等工作人员的素质和能力 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
Q32.您有特殊情况的老人（阿尔茨海默、瘫痪、生活不能自理等）吗？
£1.无 □2.有（ 个；其中男性 个，女性 个）
Q33.如果有特殊情况的老人（阿尔茨海默、瘫痪、生活不能自理等），您考虑购买居家养老服务：
Q33.1意愿：□1.很强烈 £2.一般 □3.不强烈 □4.不知道
Q33.2费用：□1.宁愿多花一点钱 £2.不愿多花钱 □3.负担不起 □4.不知道
我们的调查结束了，感谢您的参与和支持，祝您全家生活愉快！
